Personnummer
Efternamn
Förnamn
Barnets region
Barnets distrikt
Bedömningsdatum (år-mån-dag)
Bedömning utförd av
1.1 Dominerande neurologiskt symtom:
Spasticitet
Dyskinesi
Ataxi
Ej Klassificerbar / blandform
1.2 Grovmotorisk klassifikation GMFCS-E&R
I
II
III
IV
V
1.3 Använder ståhjälpmedel:
Ja
Nej
1.4 Använder ståhjälpmedel: Antal timmar per dag
<1
1-2
3-4
>4
1.5 Använder ståhjälpmedel: Dagar per vecka
1-2
3-4
5-6
7
1.6 Tonus plantarflexorer höger
0
1
2
3
4
1.7 Tonus plantarflexorer vänster
0
1
2
3
4
Fotled
Hö
Vä
1.8 Fotled: Dorsalflexion vid flekterat knä.
1.9 Fotled: Dorsalflexion vid extenderat knä.